Wachowicz: Szpitale z ludzką twarzą
Dobrze zaprojektowany szpital musi spełniać trzy zasady: nie generować zagrożenia dla użytkowników, działać w sposób ergonomiczny i ekonomiczny. To wielka machina. Nie wystarczą świetni lekarze
Z architektką Joanną Wachowicz rozmawia Martyna Obarska.
Jeden z najlepszych i najnowocześniejszych oddziałów neurologicznych w Polsce, który tworzy świetna kadra, składa się wyłącznie z łóżek, korytarzy i łazienek. Nie ma w nim żadnej przestrzeni wspólnej dla pacjentów – to antyprzykład dobrego projektowania szpitali. Dlaczego Polacy nadal muszą się leczyć w takich miejscach?
Niestety, w projektowaniu tego typu placówek często bierze górę czynnik ekonomiczny oraz brak wiedzy na temat najnowszych trendów. Architekt pokazuje inwestorowi plany i tłumaczy, że w danym miejscu zaplanowane jest np. miejsce spotkań z rodziną. Proponuje, żeby powiększyć przestrzeń, otworzyć ją na zieleń. W odpowiedzi na te propozycje słyszy pytanie: „Po co? Przecież to są dodatkowe koszty”. W procesie tworzenia szpitali wiele zależy więc od świadomości i wiedzy inwestora oraz otwartości na współpracę, która w przypadku projektowania obiektów medycznych jest bardzo istotna. Na świecie coraz częściej prowadzi się badania pokazujące, jak dobrze zaprojektowana przestrzeń szpitalna wpływa na poprawę stanu zdrowia pacjenta, tempo jego rekonwalescencji, a przez to też na konkretne wskaźniki ekonomiczne. Jeżeli przestrzeń przyspiesza hospitalizację pacjentów, pozwala zaoszczędzić szpitalowi pieniądze. Jedne z pierwszych badań pokazujących tę zależność przeprowadził Roger Ulrich, profesor architektury z Uniwersytetu Technologicznego Chalmers w Göteborgu. W 1984 roku umieścił łóżka pacjentów w długim szpitalnym korytarzu. Połowa z nich miała widok na zieleń za oknem, a połowa na mur. Pierwsza grupa pacjentów szybciej wyzdrowiała, raportowała mniej problemów zdrowotnych i potrzebowała mniej leków przeciwbólowych. Niestety, w Polsce świadomość istnienia podobnych badań i chęć stosowania ich wyników nadal są na niskim poziomie i często projektuje się szpitale powielające błędy znane od lat.
Jak projektuje się dobre szpitale?
Proces ten wymaga bardzo specyficznej wiedzy, którą rzadko przekazuje się w szkołach architektonicznych. Niewielu wykładowców zajmuje się tym obszarem projektowania, więc doświadczenie trzeba zdobywać w pracowniach, które specjalizują się w architekturze medycznej. Ja miałam szczęście pracować kilka lat dla pracowni Archimed, która specjalizuje się w budownictwie medycznym. Takie doświadczenie jest konieczne, bo projektując szpitale, trzeba spełnić wiele złożonych wymagań prawnych, technicznych, technologicznych i logistycznych. Inaczej placówka generuje duże ryzyko, które przekłada się na zagrożenie ludzkiego życia oraz wielkie straty finansowe. Poprawne zaprojektowanie obiektu medycznego wymaga także znajomości wielu aktów prawnych. Rozporządzenia są często aktualizowane, zmieniane, czasem interpretacja poszczególnych przepisów jest nieoczywista. Pozyskanie niezbędnych uzgodnień projektu może być procesem niezwykle żmudnym i skomplikowanym. Bardzo istotna jest też współpraca architekta z inwestorem, personelem oraz przyszłym operatorem placówki. To oni dają architektowi ogólne wytyczne i określają profil działania projektowanej placówki. Na początkowym etapie pracy wskazane jest wsparcie firm consultingowych, które oceniają rynkową wartość planowanej inwestycji. Ważna jest też wiedza o zmieniających się potrzebach społeczeństwa w zakresie usług medycznych, analiza sytuacji demograficznej oraz śledzenie najnowszych badań na temat metod wspierania procesu leczenia. Poza wszystkimi trudnościami i komplikacjami projektowanie obiektów służby zdrowia jest dla architekta fascynującym wyzwaniem, w którym trzeba połączyć specjalistyczną wiedzę, umiejętność kierowania dużym zespołem oraz zdolności twórcze, wyobraźnię i empatię.
Jakie elementy trzeba brać pod uwagę w tym procesie projektowym?
Jest to łamigłówka polegająca na łączeniu wielu stref szpitala, które muszą funkcjonować w pewnych zależnościach względem siebie. Planowanie drogi użytkowników szpitala w różnych sytuacjach to czysta logistyka. Wyobraźmy sobie, że pacjent po wypadku trafia na Szpitalny Oddział Ratunkowy. SOR powinien być doskonale skomunikowany z diagnostyką oraz blokiem operacyjnym. Często, mimo znacznych kosztów, projektuje się dzisiaj SOR-y wyposażone we własne sale operacyjne. Wszystko po to, żeby personel nie marnował cennego czasu na transport pacjenta. Standardowe bloki operacyjne, które funkcjonują w normalnym, codziennym trybie operacji planowanych, zazwyczaj są bowiem usytuowane na górnych kondygnacjach budynku.
Co jest priorytetem w projektowaniu tego typu przestrzeni?
Dobrze zaprojektowany szpital musi spełniać trzy podstawowe zasady: nie generować zagrożenia dla użytkowników, działać w sposób ergonomiczny i ekonomiczny. Najistotniejsze jest oczywiście to, aby był miejscem bezpiecznym dla pacjentów i personelu. W XIX wieku brytyjska pielęgniarka Florence Nightingale, założycielka pierwszej szkoły pielęgniarskiej, twórczyni zasad współczesnego pielęgniarstwa, a także autorka określenia „uzdrawiające środowisko” (healing environment) opisała wpływ panujących w szpitalu warunków sanitarnych na śmiertelność pacjentów. Okazało się, że większość rannych żołnierzy, którymi się opiekowała, umierało w wyniku zakażeń. Według jej wskazań i późniejszych badań określono szczegółowe zasady dotyczące wentylacji sal, liczby pacjentów w pomieszczeniu, higieny, edukacji personelu. Te reguły bezpieczeństwa, a także wiele innych zasad, np. pożarowych lub budowlanych, są obecnie regulowane prawnie. Nie zwalnia to jednak architekta z obowiązku analizowania wszelkich czynników mogących zagrozić bezpieczeństwu użytkowników szpitala. Drugim ważnym aspektem jest ergonomia. Nieumiejętne rozplanowanie pozostających w ścisłej zależności części szpitala może tworzyć zagrożenie życia i zdrowia pacjentów, nadmierne obciążenie i stres personelu oraz straty finansowe. Znane są też optymalne gabaryty szpitala. Na jedno łóżko powinno przypadać 85 m2 pozostałych powierzchni. Właściwy układ funkcjonalny, zachowane zasady bezpieczeństwa oraz dobry biznesplan to jednak nie wszystko.
Bezpieczeństwo, ergonomia, ekonomia. Co jeszcze trzeba dołączyć do tej triady?
Dobry projekt powinien brać pod uwagę zapewnienie pacjentom dodatkowych funkcji, które podnoszą komfort pobytu w szpitalu, minimalizują stres, pomagają w tworzeniu „uzdrawiającego środowiska”. Współczesna amerykańska architektka Jain Malkin, jedna z najbardziej wpływowych osób z dziedzinie architektury medycznej, opisała czynniki, które tworzą taką przestrzeń. Należy wyeliminować bodźce stresogenne takie jak hałas, olśnienie, brak prywatności i niską jakość powietrza. Umożliwić kontakt z naturą chociażby poprzez odpowiedni widok przez okno, wewnętrzny ogród, wprowadzenie akwariów do pomieszczeń. Pacjentom trzeba też zapewnić prywatność lub możliwość socjalizacji – w zależności od indywidualnych preferencji. Ważne jest, aby chory miał możliwość kontroli otaczającego środowiska, np. dopasowania poziomu oświetlenia w pokoju czy regulacji ułożenia łóżka. Istotne jest udostępnienie pacjentom różnych form aktywności, które pozwolą zapomnieć o chorobie (np. oferty kulturalnej i edukacyjnej dla chętnych) czy umożliwią dostęp do mediów (telewizora, internetu). Idealnym rozwiązaniem jest zapewnienie możliwości zakwaterowania bliskich w pokoju pacjenta lub w jego pobliżu. Powyższą tematykę zgłębiają nie tylko architekci. Zajmują się tym także zespoły takie jak międzynarodowa grupa badaczy i praktyków Fuelfor, oferująca usługi z zakresu consultingu innowacji w projektowaniu usług medycznych. Ich multidyscyplinarne badania łączą wiedzę z obszaru architektury, designu, medycyny (także niekonwencjonalnej), psychologii, projektowania usług i produktów oraz nowych technologii.
Kto oprócz architekta pracuje w takim razie w zespole projektującym szpital?
Musi być w nim koniecznie technolog medyczny, który pomaga w szczegółowym rozplanowaniu wszystkich funkcji oraz wyposażeniu w specjalistyczny sprzęt medyczny, a także określeniu szczegółowych wymagań dla poszczególnych pomieszczeń. Ponadto niezbędni są projektanci wszystkich branż, konstruktorzy, inżynierowie sanitarni, elektryczni, teletechniczni, projektant gazów medycznych, drogowiec, rzeczoznawca do spraw bezpieczeństwa pożarowego, rzeczoznawca higieniczno-sanitarny. Nad zespołem pieczę sprawuje architekt, który koordynuje wszystkie prace, bierze odpowiedzialność za projekt i odpowiada za opisywane wyżej czynniki bezpieczeństwa, ergonomii, ekonomii i estetyki budynku. W fazie projektowej uczestniczy również inwestor i operator szpitala. Gros wiedzy, jaką projektant uzyskuje w procesie projektowym, pochodzi od zamawiającego, personelu i operatora, który ma jakiś pomysł na funkcjonowanie placówki. Konsultacje z personelem komentującym przedstawiany projekt mogą trwać godzinami. Często potrzeby poszczególnych grup personelu są różne i niekoniecznie idą w parze z interesem pacjenta oraz z przepisami. Pogodzenie tych elementów układanki to również zadanie architekta. Duże projekty o znacznym stopniu komplikacji powinny być więc tworzone przez interdyscyplinarne zespoły. Daje to możliwość spojrzenia na zagadnienie pod różnymi kątami. Gwarantuje znaczenie głębsze przemyślenie koncepcji i statystycznie większe prawdopodobieństwo wyłapania błędów oraz zastosowania najkorzystniejszych rozwiązań. Pracujemy tak obecnie, projektując Dom Seniora „Wilga”, którego projekt przeszedł fazę konsultacji między innymi z psychologami, w tym z psychologiem geriatrycznym, a także z wolontariuszami, administratorami i pensjonariuszami podobnych warszawskich placówek.
Szpital projektuje się na potrzeby pacjentów, ale nie tylko ich.
Bardzo ważny jest komfort pracy personelu. W szpitalach prowadzone są więc też m.in. badania pokazujące, ile kilometrów musi przejść pielęgniarka-salowa, jeśli pracuje na źle zaprojektowanym oddziale łóżkowym i dodatkowo nie ma odpowiednio rozmieszczonego systemu przyzywowego. Bada się też ścieżki wszystkich grup lekarskich od momentu trafienia do szatni pracowniczej po przejście na własne oddziały, do laboratorium, na blok operacyjny itd. Ta wiedza i wyciągane z niej wnioski wpływają na jakość pracy lekarzy i na oszczędności szpitala. Jeśli pielęgniarka nie potrzebuje dwudziestu minut, żeby dotrzeć do pacjenta, nie trzeba na tym odcinku zatrudniać drugiej osoby. Efektywność pracy w przyjaznym, ergonomicznym środowisku przekłada się też na zadowolenie personelu z dobrze wykonanej pracy, obniżenie poziomu ich stresu, polepszenie efektów, a w konsekwencji lepiej obsłużonych, szybciej zdrowiejących pacjentów.
Personel działający w dobrze zaprojektowanej przestrzeni to personel skuteczniej leczący?
Na pewno mniej zestresowany. Szpital to wielka machina. Wiele jej elementów wpływa na jakość pracy zespołu. Nie wystarczy zatrudnienie świetnych lekarzy. Czasami poza dobrym projektem architektonicznym przydają się też zaskakujące rozwiązania. W połowie lat 90. w Brystolu, w szpitalu specjalizującym się w poważnych operacjach niemowląt i dzieci – Great Ormond Street Hospital for Children (GOSH) – lekarze dostrzegli, że najbardziej ryzykownym momentem jest transportowanie zoperowanych pacjentów na oddział intensywnej terapii. Taki mały pacjent otoczony był przez wielką ekipę personelu medycznego i liczną aparaturę podtrzymującą funkcje życiowe. Zdarzały się niestety podczas tej trasy liczne powikłania, czasami kończące się śmiercią. Obserwacje procedury zainspirowały jednego z lekarzy, Marca de Levala, do wysnucia wniosku, że zawodzi czynnik ludzki polegający na zbyt chaotycznym współdziałaniu personelu. Długo nie potrafiono jednak temu przeciwdziałać. Pewnego dnia w 2005 roku dwóch lekarzy odpoczywało po ciężkiej operacji w dyżurce, oglądając zawody Formuły 1. Nagle uderzyła ich myśl, że skoro kilkanaście osób jest w stanie w ciągu 7 sekund w pit-stopie zadbać o serwis skomplikowanego auta i wymienić wszystkie potrzebne płyny, to może warto bliżej przyjrzeć się działaniu lekarzy. Skontaktowali się więc z angielską ekipą Formuły 1 i dopytali o szczegóły ich działania, po czym zostali zaproszeni do Włoch przez mechaników Ferrari, którzy krok po kroku przeanalizowali procedurę transportu pacjenta i ulepszyli ją. Personel wprowadził nową metodę w życie, a ta doprowadziła do zmniejszenia liczby problemów technicznych o 42% i konfliktów komunikacyjnych w zespole o 49%. Skrócono jednocześnie znacząco czas przejazdu i zminimalizowano potrzebną ilość aparatury. Metoda polega na działaniu w absolutnej ciszy, pod nadzorem anestezjologa, który przyjął rolę charakterystycznej postaci machającej lizakiem z ekipy technicznej Formuły 1.
W zaprojektowaniu dobrze funkcjonującej placówki pomagają m.in. nietuzinkowe pomysły, badania oraz dbanie o potrzeby pacjentów i personelu. Czy są jeszcze jakieś warunki, które trzeba spełnić, żeby o szpitalu naprawdę można było powiedzieć, że ma „ludzką twarz”?
Współpracowałam kiedyś przy projekcie zakładu opiekuńczo-leczniczego (ZOL). Pacjenci spędzają w takiej placówce wiele miesięcy, a jeśli wymaga tego ich stan zdrowia – nawet lat. Inwestorem była osoba prywatna – człowiek absolutnie nastawiony na zysk, który nie życzył sobie, żeby w budynku poza wymaganym minimum stosowano rozwiązania podnoszące jakość projektowanej przestrzeni. Choć projektanci walczyli, proponowali, argumentowali, nie udało się przekonać inwestora do słusznych założeń. Obiekt powstał. Spełnił wszystkie wymogi prawne. Zawiniło ustawodawstwo, które powinno wprowadzać regulacje nakładające obowiązek stosowania konkretnych rozwiązań z nurtu healing environment. W świetle obowiązujących dzisiaj przepisów ZOL, poza precyzyjnie określonymi funkcjami medycznymi i pokojami łóżkowymi, musi posiadać jedynie salę pobytu dziennego, ale jej minimalny metraż ani wyposażenie nie są określone. W zakresie niemedycznych funkcji dodatkowych, które podnoszą poziom satysfakcji pacjenta, szpitalowi nie stawia się żadnych wymagań. Dla nowo powstających placówek medycznych bardzo szkodliwa jest również praktyka wyłaniania projektanta lub też wykonawcy w przetargach, o których wyniku decyduje w 100% kryterium ceny. Architekci ze Stowarzyszenia Architektów Polskich (SARP) pracują więc obecnie nad przywróceniem korzystnej praktyki wyłaniania projektanta w drodze konkursu, co pozwala inwestorowi na wybór najlepszych rozwiązań proponowanych przez odpowiedzialnych i doświadczonych projektantów. Jeśli uda się stworzyć czytelny, przejrzysty system i zarazić inwestorów ideą konkursów architektonicznych, będzie to ogromny krok w stronę tworzenia dobrej przestrzeni i podnoszenia jakości projektowanych budynków użyteczności publicznej.
Joanna Wachowicz – architektka, współwłaścielka pracowni Ostaszewska/Wachowicz Architektura sp. z o.o., członkini Izby Architektów Rzeczypospolotej Polskiej. Autorka i współautorka projektów placówek medycznych, w tym m.in. Domu Seniora „Wilga” (projekt w trakcie realizacji – OW Architektura), Światowego Centrum Słuchu Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu w Kajetanach koło Warszawy (budynek zrealizowany – współpraca z firmą Archimed), rozbudowy Szpitala Kolejowego w Pruszkowie (projekt koncepcyjny – współpraca z firmą Archimed), rozbudowy Szpitala im. ks. Anny Mazowieckiej Warszawie (projekt konkursowy – współpraca z firmą Archimed), przychodni specjalistycznej Enelmed w Katowicach (projekt wykonawczy – współpraca z firmą Archimed)
Martyna Obarska – wicenaczelna Magazynu Miasta