Tam, gdzie mieszka choroba… Geografia zdrowia psychicznego

Szpitale psychiatryczne, opuszczone budynki, centra miast, getta, Burger King – jakie przestrzenie choroby w mieście badane są przez geografów i antropologów medycznych?

Antropologia medyczna zajmuje się różnymi formami społecznej inności, w tym szaleństwem i nienormatywnymi stanami psychicznymi. W ramach tej subdyscypliny antropologii społecznej bada się koncepcje zdrowia i procesy leczenia. Antropolodzy i antropolożki realizują badania zarówno we własnych społeczeństwach, jak i w miejscach kulturowo im obcych. Wiele z doświadczeń, o których piszą, rozgrywa się w przestrzeniach miejskich i dotyczy zdrowia psychicznego mieszkańców miast.

Narodziny psychiatrii

Obłąkanie zyskało rangę jednego z ważniejszych problemów miejskich na przełomie XVIII i XIX wieku. Pojawiły się nowe formy kulturowe – zamknięty zakład dla obłąkanych i instytucja psychiatrii, a zadanie definiowania i leczenia zaburzeń psychicznych zostało przypisane do określonych przestrzeni i grup zawodowych. Separacja ludzi uznanych za obłąkanych stała się częścią polityki i geografii dyskryminacji i jednocześnie sposobem na organizację życia w mieście. Po okresie instytucjonalizacji psychiatria zaczęła wkraczać na teren instytucji niemedycznych, takich jak więzienia, szkoły i wojska. Doszło więc do stopniowej psychiatryzacji życia codziennego. Stopniowo zmieniały się też definicje patologii i zachowań wymagających interwencji psychiatrycznej.

W latach 60. XX wieku w USA i w Europie zachodniej pojawiły się więc ruchy domagające się zastąpienia modelu instytucji totalnej modelem opieki środowiskowej. Różni politycy i działacze społeczni zaczęli wywierać presję na zamykanie zakładów psychiatrycznych i skoncentrowanie się na tworzeniu ludziom chorym psychicznie możliwości zwykłego życia w codziennym środowisku miejskim. Rewolucja farmakologiczna i biomedyczna, do których doszło w psychiatrii w latach 70. i 80. XX wieku, doprowadziły do marginalizacji podejść psychoanalitycznych w wielu krajach i do stworzenia globalnego systemu klasyfikacji jednostek chorobowych na podstawie jasno określonych i mierzalnych objawów. W latach 80. i 90. pojęcie zdrowia psychicznego stało się tematem wielu międzynarodowych projektów będących wyrazem przekonania, że praktykę psychiatryczną – wrażliwą przecież na kontekst, lokalną kulturę – można zamienić w zestaw uniwersalnych technologii psychiatrycznych. Działania uniwersalistów wywołały jednak falę krytyki ze strony przedstawicieli psychiatrii kulturowej, takich jak Laurence Kirmayer czy Roland Littlewood. Domagają się oni, by psychiatrzy postawili na zrozumienie odmiennych kontekstów kulturowych stanów psychicznych i dojrzeli w nich zasoby do budowania dobrych praktyk promujących zdrowie psychiczne i wrażliwe kulturowo procesy terapii.

Wielokulturowość a procesy terapii

Dużym wyzwaniem dla społeczeństw wielokulturowych oraz krajów przyjmujących migrantów jest zapewnienie kompetentnej kulturowo opieki medycznej. Jak podkreślą psychiatrzy transkulturowi, diagnoza psychiatryczna w kontekście zróżnicowania kulturowego wymaga nie tylko zaangażowania tłumaczy czy pogłębionych kompetencji kulturowych praktyków. Kluczowe dla stworzenia efektywnego modelu pomocy jest zrozumienie problemów zdrowia psychicznego w odniesieniu do kontekstów społecznych, politycznych, kulturowych i historycznych. Problem ten nabiera jeszcze większego znaczenia w dobie kryzysu migracyjnego. W metropoliach krajów wielokulturowych, takich jak USA, Kanada czy Wielka Brytania, i coraz częściej w mniejszych miastach całego świata w przestrzeniach medycznych spotykają się ludzie posiadający różne koncepcje zdrowia, choroby, jej przyczyn i sposobów leczenia. Psychiatrzy transkulturowi pracują więc nad bardziej efektywnymi modelami terapeutycznymi stosowanymi w środowisku zróżnicowanym kulturowo. Pozytywne przykłady wykorzystywania tradycyjnych terapii w ramach praktyki biomedycznej można znaleźć np. w Kanadzie czy w Nowej Zelandii. W Nowej Zelandii w ramach narodowego systemu opieki zdrowotnej dostępne są m.in. usługi medyków praktykujących w modelu zdrowia Mãori Te Whare Tapa Wha. W kanadyjskich poradniach procesy terapeutyczne wykorzystują zarówno zachodnie sposoby interwencji, jak i tradycyjne metody leczenia Innuitów.

Geografia zdrowia psychicznego

Poza antropologami zdrowiem psychicznym i miastem zajmują się też geografowie. Geografia zdrowia psychicznego bierze na warsztat powiązania między przestrzenią, miejscem, chorobą psychiczną, ludźmi i instytucjami. Jej przedstawiciele pokazali, że stan zdrowia psychicznego mieszkańców miast może różnić się dramatycznie w zależności od miejsca zamieszkania. W klasycznym, przeprowadzonym w 1939 roku, amerykańskim badaniu Robert Faris i Warren Dunham przyjrzeli się miejscom zamieszkania ponad 30 tys. pacjentów leczonych w prywatnych i publicznych szpitalach psychiatrycznych w Chicago. Odkryli, że osoby ze zdiagnozowaną schizofrenią i problemem uzależnień są nieproporcjonalnie umieszczane w opuszczonych częściach centrum miasta, a ich liczba drastycznie spada wraz z oddalaniem się od tego obszaru w stronę suburbiów. Badacze określili te spauperyzowane dzielnice wspólnotami zdezorganizowanymi społecznie. Kolejne badania wskazały z kolei na tzw. procesy filtrowania przestrzennego – pokazały, że to nie tylko warunki życia w określonych dzielnicach sprzyjają nawarstwianiu się problemów psychicznych. Z dzielnic tych szybko wyprowadzają się też osoby, które mogą wspiąć się wyżej po drabinie społecznej, a przybywają do nich te, które nie mają takich możliwości.

Wielu badaczy amerykańskich zwraca przy tym uwagę na fakt, że przeniesienie opieki psychiatrycznej poza szpital wiązało się z powstaniem nowych form segregacji dla osób chorych. W wydaniu „The New York Times” z 8 lutego 1981 roku pisano, że w samym stanie New Jersey od 1969 do 1981 roku w ramach oszczędności zmniejszono liczbę pacjentów szpitali psychiatrycznych z 428 do 145 tys. osób. Roczny koszt utrzymania pacjenta w szpitalu szacowany był wówczas na 25 tys. dol., a internaty specjalnie tworzone w ramach polityki deinstytucjonalizacji pozwalały zredukować te koszty do 2,5 tys. dol. Miejsca te zlokalizowano jednak w zaniedbanych dzielnicach miast, w opuszczonych budynkach, często w byłych hotelach i niezamieszkanych prywatnych domach. Deinstytucjonalizacja opieki psychiatrycznej w USA spowodowała więc powstanie enklaw zamieszkałych przez ludzi chorych psychicznie – gett psychiatrycznych. W internatach razem mieszkać miały osoby w podeszłym wieku, niepełnosprawne fizycznie oraz chore psychicznie. Polityka społeczna tego typu przyczyniła się do stworzenia wykluczającej geografii deinstytucjonalizacji. Ludzie ci musieli nagle współzawodniczyć o pomoc społeczną z osobami o innych kategoriach wykluczenia i byli stygmatyzowani przez osoby zdrowe, które kierowały się filozofią NIMBY (ang. not in my backyard, pol. nie na moim podwórku). Trafiali do dzielnic o wysokich wskaźnikach agresji i łatwej dostępności substancji odurzających[1].

Geografie codzienności

Geografowie społeczni z czasem zbliżyli się do antropologicznego sposobu prowadzenia badań. Przeszli drogę od mapowania epidemiologii choroby psychicznej na kartach wielkich miast przy użyciu ankiet i metod ilościowych w stronę metod etnograficznych i skupieniu swoich badań na indywidualnych historiach ludzi. Ruch ten miał na celu upodmiotowienie osób marginalizowanych i chorych psychicznie poprzez stworzenie im większej przestrzeni do wypowiedzi. Przykładem tego zwrotu jest działanie socjolożki Caroline Knowles[2], która w swojej interesującej praktyce etnograficznej podąża za chorymi psychicznie i bezdomnymi zamieszkującymi ulice Montréalu. Zauważa, że ich drogi, wiodące przez miejsca stworzone z myślą tylko o nich – schroniska, internaty, banki żywności – w pewnym momencie skręcają w kierunku tych tętniących „normalnym” życiem. Najważniejsze dla nich punkty na miejskiej mapie to Burger King i Dunkin’ Donuts. Jest ich w końcu w mieście dużo więcej i są dłużej otwarte niż jakakolwiek przychodnia zdrowia psychicznego.

Interesują Cię kwestie miejskie?

Zapraszamy na profil Magazynu Miasta na Facebooku!

Obraz ten jest kolejną częścią geografii deinstytucjonalizacji – obrazem miasta, w którym inne relacje z przestrzeniami miejskimi budują ludzie zdrowi, a inne wykluczeni i chorzy. Opisując poetykę geografii codzienności, autorka stawia ważne pytania o politykę przestrzeni miejskiej i jej konsekwencje dla osób żyjących na marginesie społeczeństwa. Dlaczego „szaleńcy”, pozbawieni własnej przestrzeni w mieście, są skazani na wygnanie i poruszanie się po jego obrzeżach? Dlaczego mogą użytkować przestrzeń publiczną jedynie na określonych warunkach? Knowles pokazuje, jak miejska polityka opieki nad zdrowiem psychicznym tworzy kolejne trudności dla tej grupy „mieszkańców”. Zwraca też uwagę na fakt, jak wiele wglądu w codzienne życie osób marginalizowanych może dać właśnie praca etnograficzna.

Podmioty farmakologiczne

Antropologia medyczna nie zajmuje się jednak wyłącznie wykluczonymi. Śledzi także styk oddziaływań neurobiologii, przemysłu farmaceutycznego i sposobów funkcjonowania ludzi z mainstreamu nowoczesnego społeczeństwa. Na mapach współczesnych miast wskazać można na przykład kontury enklaw neurologii kosmetycznej – miejsc, w których substancje farmaceutyczne przepisywane przez psychiatrów używane są w celu uzyskania lepszych efektów w nauce, w pracy, w trakcie misji wojskowych. Przestrzenie edukacji, pracy korporacyjnej czy struktur militarnych skrywają w sobie praktykę konsumpcji neurosterydów przekraczającą cienką linię pomiędzy stosowaniem leków do celów medycznych i niemedycznych. Współcześni mieszkańcy miast otoczeni gęstą siecią aptek jawią się więc antropologom jako podmioty farmakologiczne. Konsumpcja leków psychiatrycznych ma przy tym wiele ciekawych i nieoczywistych wymiarów, np. genderowy. Mother’s little helpers to pieszczotliwa nazwa leków na uspokojenie, której, za zespołem The Rolling Stones, używa historyczka Andrea Tone[3], opisując fenomen uzależnień amerykańskich matek klasy średniej od leków psychiatrycznych w latach 70. i 80. XX wieku. W trakcie prowadzonych przeze mnie badań nad ADHD we współczesnej Polsce spotykam natomiast matki, które korzystają z leków przepisanych ich dzieciom, gdy „dzień jest naprawdę trudny”.

Istnieje też oczywiście wiele innych kategorii mieszkańców miast, którzy wędrują przez przestrzenie psychiatryczne. Pojawiają się wśród nich dzieci i osoby starsze, ludzie nadmiernie chudzi i ci otyli, osoby odczuwające problemy z seksualnością i te z nienormatywną tożsamością płciową. Nie sposób opisać tu wszystkich ich miejskich topografii, ale poświęconych im tytułów etnograficznych i reporterskich wciąż przybywa na półkach.

Tekst pochodzi z 15. numeru Magazynu Miasta „Zdrowie psychiczne”. Ten i inne archiwalne numery są dostępne w naszej księgarni – zapraszamy!

Zdjęcie: T. Brault

Anna Witeska-Młynarczyk – antropolożka, adiunkt w Instytucie Etnologii i Antropologii Kulturowej UAM, członkini Interdyscyplinarnego Zespołu Badań nad Dzieciństwem UW, aktualnie realizuje grant badawczy Dziecko z ADHD: etnografia zaburzenia finansowany przez Narodowe Centrum Nauki

[1] Oczywiście istnieją bardziej współczesne i pozytywne przykłady integracji postępującej, np. w Anglii, gdzie polityka zdrowotna i społeczna stworzona dla tych ludzi skupia się na wspieraniu ich w większej integracji z otoczeniem, w powrocie do pracy, do głównego nurtu życia społecznego.

[2] C. Knowles, „Burger King, Dunkin Donuts and community mental health care”, Health and Place 6 (2000) 213-224.

[3] A. Tone (2009), The Age of Anxiety: A History of America’s Turbulent Affair with Tranquillizers, Basic Books: New York.